"Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
_____________________________________
_____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌══════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════‰
│ │ │
└══════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма,
___________________________________________________________________________
ИНН)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________.
Прошу прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции/на розничную продажу алкогольной продукции при
(указать нужное)
оказании услуг общественного питания N ______________, с ____________.
(дата)
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной