"Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌══════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════‰
│ │ │
└══════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма,
___________________________________________________________________________
ИНН)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________.
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции на срок: _________________, на следующем(-их)
(указать срок)
обособленном(-ых) подразделении(-ях) в соответствии с приложением(-ями) к
заявлению о продлении срока действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции:
1) _______________________________________________________________________;