Действующий

О внесении изменений в Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче, переоформлению, продлению срока действия, прекращению действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории Иркутской области



Приложение 4
к приказу службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
от 26 октября 2017 г. N 26-спр



"Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области


                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)


    Регистрационный N и дата               Регистрационный N и дата

  многофункционального центра               лицензирующего органа

┌══════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════‰

│                                  │                                      │ 

└══════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════…


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ

                           АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ


___________________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                      организационно-правовая форма,


___________________________________________________________________________

                                   ИНН)


Местонахождение организации ______________________________________________;

                                    (юридический адрес)


телефон __________________________________________________________________;

факс _____________________________________________________________________;

электронная почта ________________________________________________________.

Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи  алкогольной

продукции N ___________ в связи с _________________________________________

__________________________________________________________________________.

  (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)


Тип,   наименование   и  адрес  обособленного(-ых)  подразделения(-ий),  на

котором(-ых) осуществлялась деятельность <1>: _____________________________

__________________________________________________________________________.