"Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌══════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════‰
│ │ │
└══════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма,
___________________________________________________________________________
ИНН)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________.
Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции N ___________ в связи с _________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)
Тип, наименование и адрес обособленного(-ых) подразделения(-ий), на
котором(-ых) осуществлялась деятельность <1>: _____________________________
__________________________________________________________________________.