"Приложение 3(1)
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌══════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════‰
│ │ │
└══════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма,
___________________________________________________________________________
ИНН)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________;
наименование банка _______________________________________________________;
номер расчетного счета ___________________________________________________.
Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции при оказании услуг общественного питания на срок:
_________________, на следующем(-их) обособленном(-ых) подразделении(-ях)
(указать срок)
в соответствии с приложением(-ями) к заявлению о выдаче лицензии на