Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Социальная поддержка граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации (город Омск)" (с изменениями на 30 июня 2020 года)



Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка граждан,
находящихся в трудной жизненной
ситуации (город Омск)"

(в ред. Постановления
 Администрации города Омска
 от 30.06.2020 N 369-п)



ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ) на обработку персональных данных


    Я, ____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер __________

выдан _____________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес: ____________________________________________________________________

и члены моей семьи:

1. ________________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер __________

выдан _____________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес: ____________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер __________

выдан _____________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес: ____________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер __________

выдан _____________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес: ____________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)