"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
установку и эксплуатацию
рекламных конструкций
на территории
города Пензы"
"Директору
муниципального казенного учреждения
"Рекламная служба города Пензы"
от ФИО ___________________________________
почтовый адрес: __________________________
__________________________________________
адрес регистрации: _______________________
__________________________________________
контактный телефон: ______________________
Заявление
Прошу выдать мне лист согласования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата, наименование организации)
На рекламную конструкцию: _________________________________________________
(вид рекламной конструкции)
по адресу: ___________________________________________________________ для
самостоятельного получения согласования от согласующей организации.
В соответствии с пунктом 4.1. раздела III Регламента обязуюсь предоставить
лист согласования в Учреждение, не позднее, чем за месяц до истечения срока
оказания муниципальной услуги (два месяца со дня регистрации заявления в
журнале регистрации заявлений и результатов предоставления муниципальной
услуги).
Число
Подпись."
Первый заместитель
главы администрации г. Пензы
С.В.ВОЛКОВ