Государственная инспекция гостехнадзора
________________________________ города (района)
АКТ проверки
технического состояния машин в процессе использования
N п/п | Дата проверки | Место составления акта (населенный пункт, организация) | Наименование машины (оборудования) | Гос. рег. знак (зав. инв. номер) | Ф.И.О. тракториста-машиниста | Собственник (владелец) | Выявленные нарушения (показания диагностических приборов) | Принятые меры или подпись тракториста-машиниста (при отсутствии нарушения) |
____________________________/_________________________________ /
Подпись (Ф.И.О. инженера-инспектора)