Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, благоустроенными жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений на территории Самарской области" (с изменениями на 9 августа 2019 года)



Приложение 2.1
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
благоустроенными жилыми помещениями
специализированного жилищного фонда
по договорам найма специализированных
жилых помещений на территории
Самарской области"

(введено Приказом министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 09.08.2019 N 358)



Опросный лист заявителя (получателя)

от "____" ________________ г.


     Я, _____________________________________________________________,

     согласен/не согласен сообщить следующие сведения, необходимые для

предоставления государственной услуги, с целью сообщения сведений об органе

  (организации), в который должен быть подготовлен и направлен запрос, а

  также иной информации, которая может быть использована для подготовки и

                           направления запроса:

     Опросный лист заявителя (получателя) от "____" ________________ г.

1

Сведения о заявителе (получателе)

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3

Отчество

1.4

Дата рождения

2

Место жительства заявителя (получателя)

2.1

Область

2.2

Город (село, поселок)

2.3

Улица (переулок, проспект)

2.4

N дома

2.5

Корпус

2.6

N квартиры


Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ____________________________

_______________________________________________ Подпись _________________