Руководителю уполномоченного органа
от ________________________________
Ф.И.О.
___________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
индекс, Самарская область
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату на оплату проезда
на городском и внутрирайонном общественном транспорте (кроме такси),
предусмотренную для пенсионеров Самарской области, не отнесенных к
категории лиц, имеющих право на получение иной ежемесячной денежной выплаты
за период ________________________________________________________________.
Пенсия назначена с ____________________________ территориальным органом
Пенсионного фонда Российской Федерации по Самарской области.
Прекращение трудовой деятельности с ___________________________________
Выплату производить через:
почтовое отделение ________________
кредитное учреждение N ____________
на счет N _________________________
на имя ____________________________
тел. контакта _____________________
паспорт: серия _________ N ________
выдан _____________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об
ответственности предоставления сведений о трудоустройстве.
Также предупрежден(а) о том, что ЕДВ назначается и выплачивается за
прошлое время, но не более чем за шесть месяцев с даты установления пенсии
Пенсионным фондом гражданам, проживающим на территории Самарской области,