"Приложение 4
к Административному регламенту
Среднедушевой доход гражданина (семьи)
в месяц __________ рублей. Величина
прожиточного минимума гражданина (семьи) Утверждаю:
в месяц __________ рублей ________________________________
(подпись и расшифровка
руководителя учреждения)
--------------------------------
<*> Заполняется из заявления.
__________
(дата) М.П.
АКТ
обследования материально-бытового
положения семьи (гражданина)
_______________________ "__"_____________ 20__ года
(место составления)
I. Индивидуальные сведения о заявителе
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
СНИЛС | Телефон |
Адрес (регистрация по паспорту): __________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Сведения о семье заявителя (количество членов семьи - ____ чел., из них