На бланке предприятия, Начальнику Департамента природных
организации ресурсов и охраны окружающей среды
Вологодской области
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по внесению изменений и дополнений в лицензию на пользование недрами
1. ________________________________________________________________________
(наименование предприятия, организационно-правовой статус)
___________________________________________________________________________
(юридический адрес, платежные реквизиты)
___________________________________________________________________________
на основании ст. 12, п. 7 ст. 22 Закона РФ "О недрах" просит внести
изменение в лицензию на право пользования недрами _________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, вид лицензии)
___________________________________________________________________________
причина внесения изменений (например: в связи с увеличением объема добычи
от 50 до 100 тыс. куб. м/год, переносом сроков выполнения работ др.)
2. Пространственные границы месторождения (географические координаты).
3. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица, уполномоченного вести
переговоры по вопросам лицензирования (доверенность, N, дата - в случае
необходимости).
4. Фамилии, имена, отчества, должности, телефоны руководителей предприятия,
факсы.
5. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной
пошлины ___________________________________________________________________
Приложение: заявочные материалы с описью на ____ листах.
Подпись руководителя предприятия Печать (при наличии)