Форма ежемесячного отчета медицинской организации
о суицидологической помощи населению
Наименование учреждения здравоохранения: __________________________________
Обслуживаемый район (участок) _____________________________________________
Численность населения <*>: всего _______, из них дети до 15 лет ____,
подростки 15 - 18 лет ________,
1. Штаты психиатрической службы <*>
Врач психиатр | Врач психотерапевт | Медицинский психолог | Специалист по социальной работе | Социальный работник | |
ФИО | |||||
Стаж работы | |||||
Квалификационная категория | - | - | |||
Повышение квалификации за последние 5 лет (наименование, количество часов) | - | - |
--------------------------------
<*> - заполняется 1 раз в год или в случае изменения штатного или
кадрового состава.
1. Оказание медицинской помощи
Врач психиатр | Врач психотерапевт | Медицинский психолог | |
Количество лиц, обратившихся на прием или проконсультированных с суицидальным поведением | |||
Всего, из них по направлению | |||
Образовательных учреждений | |||
Социальных учреждений | |||
самостоятельно | |||
Прочее (уточнить) _____________________ | |||
Мужчин, из них | |||
0 - 14 лет | |||
15 - 17 лет | |||
18 лет и старше | |||
Женщины | |||
0 - 14 лет | |||
15 - 17 лет | |||
18 лет и старше | |||
Итого: | |||
0 - 14 лет | |||
15 - 17 лет | |||
18 лет и старше | |||
Из числа взрослых 18 лет и старше обратились по поводу | |||
Суицидальных мыслей, намерений | |||
Попыток суицида | |||
Из числа детей до 18 лет с суицидальным поведением обратилось | |||
С мыслями, намерениями | |||
Попытками суицида | |||
Выявлено психическое расстройство | |||
0 - 14 лет | |||
15 - 17 лет | |||
18 лет и старше | |||
Выявлены психологические проблемы | |||
0 - 14 лет | |||
15 - 17 лет | |||
18 лет и старше | |||
1. Количество лиц с суицидальным поведением, направленных в:
Всего | Из них | |||
0 - 14 лет | 15 - 17 лет | 18 лет и старше | ||
В лечебно-диагностическое отделение КУ РПБ | ||||
Психиатрический стационар | ||||
Психосоматическое отделение КУ РПБ | x | |||
Руководитель учреждения ______________________________________ ФИО, подпись
Ответственный исполнитель _________________________________________________
ФИО, подпись
телефон __________ эл. адрес. _____________________________________________