"Приложение N 6
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 января 2016 г. N 40
МОНИТОРИНГ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДА РОДОВ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО
______________________________________
(наименование медицинской организации)
за период с 01.01.20____ по _____________
NN пп | Ф.И.О. пациентки, состоящей на учете по беременности после ЭКО | Дата постановки на учет по беременности | Наименование медицинской организации, в которой проводилось ЭКО | Источники финансирования | Срок беременности/исход беременности | Дата завершения беременности, в каком сроке гестации | Исход беременности (неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды <*>, срочные роды <*>) | |
ОМС | др. источники (платно) | |||||||
1. | ||||||||
2. | ||||||||
Ф.И.О. исполнителя ____________
Контактный телефон _________________
________________
* В случае родов указать количество рожденных живых детей.