ФОРМА
листа маршрутизации беременной женщины
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Клинический диагноз _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Степень риска _____________________________________________________________
Медицинская организация, в которую направляется пациентка (полное название)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель госпитализации _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предполагаемая дата госпитализации ________________________________________
Ф.И.О. направляющего врача ________________________________________________
Ф.И.О. куратора из КГБУЗ "Алтайский краевой клинический перинатальный
центр" ____________________________________________________________________
Согласие пациентки на соблюдение предложенного маршрута
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________