Недействующий

О внесении изменения в распоряжение Департамента от 31.05.2016 N 9-р



Приложение N 2
к Регламенту


                                  В _______________________________________

                                             (наименование территориального

                                         __________________________________

                                  управления (отдела управления) социальной

                                  _________________________________________

                                                  защиты населения, центра)


                                 Заявление

            о предоставлении справки о получении (неполучении)

                         мер социальной поддержки


Ф.И.О. (без сокращений) ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид документа __________________________

серия ___________ N _____________

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи _______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

___________________________________________________________________________

    (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства <*> ___________________________________

___________________________________________________________________________

 (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    --------------------------------

    <*> не заполняется в случае, если адрес совпадает с адресом регистрации

по месту жительства (пребывания)

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Прошу  предоставить  справку  о получении (неполучении) мной мер социальной

поддержки/адресной социальной помощи (нужное подчеркнуть)