Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ________________ N ___________
поступило в __________________________
дата ___________________ N ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам местного значения города Пензы
транспортного средства, осуществляющего перевозку
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*> | |||||||||||||
Маршрут движения | |||||||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | |||||||||||||
На срок | с | по | |||||||||||
На количество поездок | |||||||||||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | ||||||||||
Наименование <**> | Габариты | Масса | |||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||||||
Расстояния между осями | |||||||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||||||||||
Длина(м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||||||||
Банковские реквизиты | |||||||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) | |||||||||||
________________
* Для российских владельцев транспортных средств.
** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).