Администрация городского округа
"город Махачкала"
от _________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя - физического лица;
наименование, ИНН, ОГРН заявителя -
юридического лица)
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя,
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
Паспортные данные:
(указываются данные заявителя)
Серия ________ N __________________
выдан "___" _______________ 20___ г.
___________________________________
___________________________________.
Место жительства, место нахождения заявителя:
индекс ____________
район ______________________________
улица ______________________________
дом ____, квартира (офис) ____.
Почтовый адрес:
____________________________________
____________________________________
адрес электронной почты: ______________
Контактные телефоны заявителя
или представителя заявителя: