(в ред. постановления администрации Волгограда от 24.07.2017 N 1187)
Форма
АКТ ПРОВЕРКИ
департаментом городского хозяйства администрации Волгограда
физического лица
от "__" __________________ г. N _____
По адресу/адресам: ___________________________________________________.
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая, документарная/выездная)
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. физического лица)
Дата и время проведения проверки: "__" _________________ 20__ г. с
__ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ________.
Общая продолжительность проверки: ____________________________________.
(рабочих дней/часов)
Акт проверки составлен: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(-ы) (заполняется
при проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., подпись, дата, время)
Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: