Форма
Администрация Волгограда
Управление "Жилищная инспекция Волгограда"
________________________ _______________________________
(место составления акта) (дата и время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
уполномоченного органа по осуществлению муниципального
жилищного контроля в отношении граждан N _____
по адресу/адресам: _______________________________________________________.
(место проведения проверки)
На основании распоряжения начальника управления "Жилищная инспекция
Волгограда" администрации Волгограда от "__" ___________ 20__ г. N _______
была проведена ___________________________________________________ проверка
(внеплановая, документарная/выездная)
в отношении: _____________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные гражданина или
его уполномоченного представителя)
Дата и время проведения проверки: "__" ___________ 20__ г. _____ час.
______ мин.
Общая продолжительность проверки: ____________________________________.
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ___________________________________________________________.
(наименование органа муниципального жилищного контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы) (заполняется
при проведении выездной проверки): ________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки (заполняется в случае необходимости согласования