(в ред. постановления администрации Волгограда от 30.06.2016 N 997)
Форма
В комитет дорожного хозяйства,
благоустройства и охраны окружающей
среды администрации Волгограда
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу специального разрешения для движения транспортного
средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и
(или) тяжеловесного груза
Прошу оформить специальное разрешение для движения транспортного
средства, осуществляющего перевозку ________________________ груза (далее -
специальное разрешение).
Для оформления специального разрешения сообщаю(-ем) следующие
сведения:
1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество, паспортные данные -
для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, полное
наименование и организационная форма - для юридического лица) _____________
__________________________________________________________________________.
2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес):
__________________________________________________________________________.
3. Телефон/факс заявителя: ___________________________________________.
4. Адрес электронной почты заявителя: ________________________________.
5. Банковские реквизиты: ______________________________________________
расчетный счет N _____________, БИК ______________, к/с __________________,
ИНН _____________________, ОКАТО ___________________, КПП ________________.
6. Маршрут движения: _________________________________________________.
7. Вид необходимого разрешения:
разовое на _____ перевозок по маршруту с _____________ по ____________,
на определенный срок на ____ перевозок по маршруту с _______ по ______.