(в ред. постановления администрации Волгограда от 30.06.2016 N 997)
Форма
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ______
для движения транспортного средства, осуществляющего
перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов
Вид перевозки | |||||||||||||
Вид разрешения (разовое, на определенный срок) | |||||||||||||
Разрешено выполнить | поездок в период с | по | |||||||||||
По маршруту | |||||||||||||
Транспортное средство: | |||||||||||||
Марка(-и) и модель(-и) тягача-(ей) | Регистрационный номер | ||||||||||||
Марка(-и) и модель(-и) прицепа(-ов) | Регистрационный номер | ||||||||||||
Наименование, адрес и телефон перевозчика | |||||||||||||
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) | |||||||||||||
Параметры автопоезда: | |||||||||||||
Расстояния между осями | |||||||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||||||
Количество осей | Полная масса с грузом (т) | ||||||||||||
Масса порожнего тягача (т) | Масса порожнего прицепа (т) | ||||||||||||
Габариты автопоезда: | |||||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Радиус поворота с грузом (м) | ||||||||||
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) | |||||||||||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | Комитетом дорожного хозяйства, благоустройства и охраны окружающей среды администрации Волгограда | ||||||||||||
____________________________________ ____________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ________________ 20__ г.
Особые условия движения | |
Организации, согласовавшие перевозку (указать наименования организаций, с которыми уполномоченный орган согласовал перевозку, исходящий номер и дату согласования) | |
А. С основными положениями и требованиями действующего законодательства Российской Федерации в области перевозки грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен: | |
Водитель(-и) основного тягача | |
Ф.И.О. подпись | |
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям действующего законодательства Российской Федерации в области перевозки грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | |
Подпись представителя перевозчика | Ф.И.О. |
"__" _________ 20__ г. | М.П. |
Отметки перевозчика груза о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) | |
(без отметки перевозчика недействительно) | |
Без пропуска, выданного государственной инспекцией безопасности
дорожного движения по Волгограду, и заполнения пунктов А и Б специальное
разрешение недействительно!
____________________________________ ____________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Департамент городского хозяйства
администрации Волгограда