Форма
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ______
для движения транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасного груза
Вид перевозки | ||
Вид разрешения (разовое, на определенный срок) | ||
Разрешено выполнить | поездок с по | |
Наименование перевозчика | ||
Местонахождение перевозчика | ||
Класс, номер Организации Объединенных Наций, наименование и описание опасного груза, разрешенного к перевозке | ||
Тип, марка, модель транспортного средства | ||
Регистрационные номера: | ||
автомобиля | ||
полуприцепа | ||
прицепа | ||
Адрес и телефон грузоотправителя | ||
Адрес и телефон грузополучателя | ||
Маршрут перевозки | ||
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы | ||
Места стоянок | ||
Места заправок топливом | ||
Ф.И.О. должностного лица, печать и дата выдачи разрешения | ||
Особые условия действия специального разрешения | Отметки | |
Ограничения | ||
Департамент городского хозяйства
администрации Волгограда