(в ред. постановления администрации Волгограда от 30.06.2016 N 997)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу специального разрешения для движения транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасного груза
Прошу оформить специальное разрешение для движения транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасного груза (далее - специальное
разрешение).
Для оформления специального разрешения сообщаю(-ем) следующие
сведения:
1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество - для физического
лица, в том числе индивидуального предпринимателя, паспортные данные;
полное наименование и организационная форма - для юридического лица)
__________________________________________________________________________.
2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес):
__________________________________________________________________________.
3. Телефон/факс заявителя: ___________________________________________.
4. Адрес электронной почты заявителя: ________________________________.
5. Банковские реквизиты: ______________________________________________
расчетный счет N ___________, БИК _____________, к/с _____________________,
ИНН _____________________, ОКАТО ___________________, КПП ________________.
6. Маршрут движения: _________________________________________________.
7. Вид необходимого разрешения:
разовое на __________ перевозок по маршруту с ___________ по _________,
на определенный срок на ______ перевозок по маршруту с ______ по _____.
8. Сведения об опасном грузе:
8.1. Наименование и описание опасного груза: _________________________.
8.2. Класс и номер Организации Объединенных Наций: ___________________.
9. Сведения о транспортном средстве: вид, марка, модель транспортного