Форма
____________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на согласование маршрута)
ЗАЯВКА
на согласование маршрута перевозки тяжеловесного и (или)
крупногабаритного груза
Маршрут движения (участок маршрута) | ||||||||||||
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза | ||||||||||||
Вид перевозки | ||||||||||||
Вид необходимого разрешения | ||||||||||||
На срок | с | по | ||||||||||
На количество поездок | ||||||||||||
Категория груза | ||||||||||||
Характеристика груза: | ||||||||||||
Наименование | Габариты | Вес | ||||||||||
Параметры автопоезда: | ||||||||||||
Марка(-и) и модель(-и) тягача(-ей) | Регистрационный номер | |||||||||||
Марка(-и) и модель(-и) прицепа(-ов) | Регистрационный номер | |||||||||||
Расстояния между осями | ||||||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||||||
Количество осей | Полная масса с грузом (т) | |||||||||||
Масса порожнего тягача (т) | Масса порожнего прицепа (т) | |||||||||||
Габариты автопоезда: | ||||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Радиус поворота с грузом (м) | |||||||||
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) | ||||||||||||
Предполагаемая скорость движения автопоезда (км/ч) | ||||||||||||
_________________________________
(подпись должностного лица)
____________________________________ ____________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Департамент городского хозяйства
администрации Волгограда