(в редакции решения Волгоградской городской Думы от 27.09.2017 N 60/1775)
Главе администрации Волгограда
_________________________________
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________
_________________________________
(звание)
домашний адрес: ________________,
телефон _________________________
Заявление
В соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин города-героя
Волгограда", утвержденным постановлением Волгоградского городского Совета
народных депутатов от 28.11.2001 N 32/517 "Об утверждении Положения о
звании "Почетный гражданин города-героя Волгограда", прошу установить
ежемесячную выплату в размере 20000 рублей.
К заявлению прилагаю:
копию паспорта или иного документа, подтверждающего регистрацию по
месту жительства (пребывания) на территории Волгограда;
копию диплома о присвоении звания "Почетный гражданин города-героя
Волгограда";
сведения о счете, открытом в кредитной организации;
копию свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом
органе (ИНН).
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие комитету жилищной и
социальной политики администрации Волгограда, расположенному по адресу: ул.
Советская, 4, Волгоград, 400066 (далее - Оператор), на обработку моих
персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место
рождения, паспортные данные, адрес регистрации и проживания, контактные
телефоны, сведения о трудовой деятельности, сведения о счете, открытом в
кредитной организации, сведения о постановке на учет физического лица в
налоговом органе, при условии, что их обработка осуществляется штатными
работниками Оператора, допущенными к обработке персональных данных в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации в целях
подтверждения наличия оснований, дающих право на получение ежемесячных
выплат почетным гражданам города-героя Волгограда.
Предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия (операции)
с моими персональными данными: сбор, проверку, систематизацию, накопление,
хранение, обновление, изменение. Оператор вправе обрабатывать мои
персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных,
включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими деятельность Оператора, то есть на совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных".
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие на обработку моих
персональных данных посредством составления соответствующего письменного
заявления, которое может быть направлено мной в адрес Оператора по почте
заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку
представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве моего согласия
на обработку моих персональных данных Оператор обязан прекратить обработку
моих персональных данных по истечении времени, необходимого для
осуществления соответствующих технических и организационных мер.
"__" _________ 20__ г. ____________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" _________ 20__ г. ____________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи работника,
осуществившего прием документов)
Комитет жилищной и социальной
политики администрации Волгограда