Форма
АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДА
ДЕПАРТАМЕНТ
жилищно-коммунального хозяйства
и топливно-энергетического комплекса
400066, Волгоград, ул. им. маршала Чуйкова, 15
E-mail: gkh@volgadmin.ru, тел. (8442) 38-10-51, факс (8442) 38-48-93
ОКПО 48065799 ОГРН 1023403430082 ИНН/КПП 3444069673/344401001
___________________________________________________________________________
_______________________________ "__" __________________20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
уполномоченного органа по осуществлению муниципального
жилищного контроля в отношении граждан
N ______________
По адресу/адресам _____________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании распоряжения руководителя (заместителя руководителя) органа
муниципального жилищного контроля от "__" ___________ 20__ г. N ______ была
(вид документа с указанием реквизитов
(номер, дата)
проведена _____________________________________ проверка в отношении ______
(внеплановая, документарная/выездная)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные гражданина или его
уполномоченного представителя)
Дата и время проведения проверки "__" _________ 20__ г. ____ час. ____ мин.