Форма

                         АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДА

                                ДЕПАРТАМЕНТ

                      жилищно-коммунального хозяйства

                   и топливно-энергетического комплекса

              400066, Волгоград, ул. им. маршала Чуйкова, 15

   E-mail: gkh@volgadmin.ru, тел. (8442) 38-10-51, факс (8442) 38-48-93

       ОКПО 48065799 ОГРН 1023403430082 ИНН/КПП 3444069673/344401001

___________________________________________________________________________

_______________________________              "__" __________________20__ г.

    (место составления акта)                   (дата составления акта)

                                             ______________________________

                                                (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

          уполномоченного органа по осуществлению муниципального

                  жилищного контроля в отношении граждан

                             N ______________

    По адресу/адресам _____________________________________________________

                                   (место проведения проверки)

на основании распоряжения руководителя  (заместителя  руководителя)  органа

муниципального жилищного контроля от "__" ___________ 20__ г. N ______ была

                                     (вид документа с указанием реквизитов

                                                 (номер, дата)

проведена _____________________________________ проверка в отношении ______

          (внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество, паспортные данные гражданина или его

                      уполномоченного представителя)

Дата и время проведения проверки "__" _________ 20__ г. ____ час. ____ мин.

Общая продолжительность проверки _________________________________________.

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен _____________________________________________________________

                 (наименование органа муниципального жилищного контроля)

    С   копией   распоряжения   о   проведении   проверки   ознакомлен(-ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________

__________________________________________________________________________.

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ______________________________________________________

                       (заполняется в случае необходимости согласования

                                проверки с органами прокуратуры)

    Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: __________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку;

                      в случае привлечения к участию

___________________________________________________________________________

 в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,

                    отчества (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

 должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

                                реквизитов

__________________________________________________________________________.

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

    При проведении проверки присутствовали: _______________________________

__________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество, паспортные данные гражданина

                  или его уполномоченного представителя)

    В ходе проведения проверки:

    выявлены   нарушения   обязательных    требований    или    требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  Волгограда  (с  указанием

положений муниципальных (нормативных) правовых актов Волгограда): _________

__________________________________________________________________________,

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального жилищного

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________

__________________________________________________________________________,

    нарушений не выявлено ________________________________________________.

    Прилагаемые к акту документы: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

___________________________________________________________________________

    С  актом  проверки  ознакомлен(-а), копию  акта со  всеми  приложениями

получил(-а): ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного представителя)

                                                   "__" ___________ 20__ г.

                                                          _________________

                                                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

___________________________________________________________________________

             (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                        проводившего(-их) проверку)