Департамент по труду и социальной защите населения
Администрации МО город Салехард
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании единовременной материальной помощи
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: ____________________________________________ телефон _______________
(указывается адрес регистрации
по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер лицевого счета в кредитном учреждении ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета в кредитном учреждении)
К заявлению приложены документы:
1. _______________________________ 3. _______________________________
2. _______________________________ 4. _______________________________
Дата ________________________ Подпись __________________
Настоящее заявление заполнено законным представителем (доверенным лицом):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства ____________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________ серия ________
N ______________________________ дата выдачи ______________________________