Председателю Думы
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
_________________________
(фамилия, инициалы)
Ходатайство
о выдаче дубликатов нагрудного знака, миниатюрной копии
нагрудного знака, удостоверения к почетному званию "Почетный
гражданин Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, ходатайствующего о выдаче дубликатов)
__________________________________________________________________________,
(должность, место работы (службы, осуществления деятельности)
в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О
наградах и почетных званиях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"
ходатайствую о выдаче дубликата нагрудного знака, миниатюрной копии
нагрудного знака, удостоверения к почетному знаку "Почетный гражданин
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" в связи с утратой.
___________________________________________________________________________
(причина утраты)
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г. _____________
(подпись)