кому: Начальнику департамента строительства,
-----------------------------------------
архитектуры и земельных отношений Администрации
-----------------------------------------------
МО г. Салехард
--------------
(уполномоченный на выдачу разрешения орган)
С.В. Егорову
------------
от кого: ______________________________________
(для физического лица - Ф.И.О.,
паспортные данные,
_______________________________________________
почтовый адрес, телефон, факс, адрес
электронной почты; для юридического лица
_______________________________________________
наименование организации, ИНН,
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
_______________________________________________
руководителя, телефон, факс,
адрес электронной почты, Интернет-сайт)
Заявление
Прошу закрыть разрешение на осуществление земляных работ
N _______________ от "___" ____________ 20__ г.
наименование объекта ______________________________________________________
(указать наименование объекта)
Адрес (местоположение) объекта ____________________________________________
___________________________________________________________________________
При этом прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, количество экземпляров, количество листов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________ __________________ ____________________________
(должность) (личная подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"____" ___________ 20__ года