Составлен по состоянию на "___" _______ 201__ г.
Руководитель рабочей группы ___________________________/_______________/
(подпись) (Ф.И.О.)
МП
Члены рабочей группы __________________________ /_______________/
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________________ /_______________/
(подпись) (Ф.И.О.)