ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Губернатора ЯНАО от 06.02.2019 N 10-ПГ)
ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
об устранении причин и условий, способствовавших
совершению административного правонарушения
Город (поселок) _____________________ "___" ____________ 20___ г.
(место составления) (дата составления)
Мной, _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
вынесшего представление)
При рассмотрении дела об административном правонарушении, возбужденного
в отношении:
Сведения о должностном (физическом) лице:
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Дата и место рождения _________________________________________________
Гражданство ___________________________________________________________
Место жительства/пребывания ___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
Свидетельство о регистрации (серия, номер) либо основной
государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
(ОГРН) ____________________________________________________________________
ИНН _______________________________ тел. ______________________________
Должность _____________________________________________________________
Сведения об органе государственной власти, органе местного
самоуправления, юридическом лице:
Полное или сокращенное наименование организации _______________________