Рекомендуемая форма
Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
N ________ от "__" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
_____________________ ___________________________ _________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата выдачи)
____________________________________ ______________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/ место жительства)
___________________________________________________________________________
(код диализа по МКБ-10)
___________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
Члены Республиканской Комиссии:
________________________ _____________________________ ____________________
(должность) (ФИО должностного лица) (подпись)
________________________ _____________________________ ____________________
(должность) (ФИО должностного лица) (подпись)
________________________ _____________________________ ____________________
(должность) (ФИО должностного лица) (подпись)