Рекомендуемая форма
Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем
заявлении, с целью организации оказания медицинской помощи по проведению
процедуры ЭКО.
1. Дата рождения ___________________ 2. Пол _______________________________
(число, месяц, год) (женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
4. Адрес по месту жительства ______________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
контактный телефон)
___________________________________________________________________________
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования, наименование
страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС _____________________
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе (доверенном лице) <*>
- фамилия, имя, отчество, дата рождения ___________________________________
___________________________________________________________________________