Рекомендуемая форма
Выписка из индивидуальной карты пациента (после процедуры ЭКО) N _________
___________________________________________________________________________
(Наименование учреждения, в котором проводилась процедура ЭКО)
Ф.И.О.
пациентки _________________________________________________________________
Номер направления _________________________________________________________
Возраст ______________
Номер страхового полиса ___________________________________________________
Клинический диагноз _______________________________________________________
Диагноз по МКБ-10 _________________________________________________________
проходила лечение в _______________________________________________________
Проведена стимуляция по _______________ протоколу.
Стартовая доза гонадотропинов _____________________________________________
Суммарная доза гонадотропинов составила ___________________________________
Трансвагинальная пункция ______________________ (дата)
Получено ___________________ ооцитов
Оплодотворение методом (ЭКО, ИКСИ) ________________________________________
Получено эмбрионов ________________________________________________________
Перенос эмбрионов ______________ (дата) ______________________ (количество)
Криоконсервация ___________________________________________________________
ХГЧ ______________ (результат) ___________________ (дата)
Данные УЗИ ________________________________________________________________
____________________________________________________________________ (дата)
Осложнения во время процедуры ЭКО _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________