Рекомендуемая форма
Отчет о пациентах с осложнениями процедуры ЭКО за счет средств ОМС, получавших стационарное или амбулаторное лечение (нужное подчеркнуть) за отчетный период <*>
Наименование МО _______________
Отчетный период "__" ________ 201_ год
N п/п | Шифр пациента | Вид осложнения (синдром гиперстимуляции яичников, акушерские осложнения, острые гинекологические и экстрагенитальные заболевания и т.д.) | Исход заболевания |
Дата "__" __________ 201_
Руководитель
медицинской организации ______________________________
МП (ФИО, подпись)
________________
<*> отчет предоставляется медицинскими организациями, в которых осуществляется стационарное или амбулаторное лечение пациентов с осложнениями ЭКО, предоставляется ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за отчетным.