Рекомендуемая форма
Председателю
Республиканской Комиссии по оказанию
специализированной медицинской помощи
при лечении бесплодия с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
ФИО гражданина ___________________________
Место жительства _________________________
Документ, удостоверяющий личность: _______
__________________________________________
(серия, номер)
Почтовый адрес для ответа ________________
__________________________________________
Контактный телефон _______________________
Электронный адрес (при наличии)
__________________________________________
ФИО законного представителя (доверенного
лица) <*> ________________________________
__________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
законного представителя (доверенного
лица): <*> _______________________________
__________________________________________
(серия, номер)
Почтовый адрес для ответа <*> ____________
__________________________________________
Контактный телефон <*> ___________________
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на проведение процедуры
экстракорпорального оплодотворения в ______________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
ФИО и подпись _____________________________________________________________
Дата "__" ____________ 201_ г.
С перечнем медицинских организаций, осуществляющих проведение процедуры
экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного
медицинского страхования, ознакомлен(а) ___________________ (подпись, дата)
________________
<*> - пункты заполняются в случае обращения законного представителя (доверенного лица) пациента.