Протокол N _________ решения врачебной комиссии медицинской организации о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента на Республиканскую Комиссию по оказанию специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий __________ 20__ г.
Врачебной комиссией _______________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Рассмотрены медицинские документы пациента:
ФИО
___________________________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Социальный статус _________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Принято решение о направлении/отказе в направлении <*> (нужное подчеркнуть)
медицинских документов пациента на Республиканскую Комиссию по отбору
пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии ___________________________________________
Члены врачебной комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________
<*> - в случае принятия решения об отказе в направлении медицинских документов необходимо указать причину отказа.