Протокол N ___________ решения Республиканской Комиссии по оказанию медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий от ___________ 20__ г.
Республиканской Комиссией рассмотрены медицинские документы пациента:
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Диагноз заболевания (состояния) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение (нужное подчеркнуть):
1. Поставить на "Лист ожидания";
2. Направить пациента на оказание процедуры ЭКО за счет средств ОМС;
3. Отказать в направлении на процедуру ЭКО за счет средств ОМС с указанием
причины отказа:
- отсутствие показаний
- наличие противопоказаний
- наличие ограничений к лечению бесплодия методом ЭКО
- необходимость дообследования <*> ________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Код диализа по МКБ-10 _____________________________________________________
Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент по его
желанию ___________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель: _____________________________________________________________
Секретарь: ________________________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________