ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

Приложение N 13
к Приказу Минздрава Республики Татарстан от 28 апреля 2017 года N 984

Рекомендуемая форма

Форма

 Сведения о медицинской организации, оказывающей процедуру ЭКО <*> по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС N _________ от ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, проводившей ЭКО)

__________________ _______________________ ________________________________

(шифр пациента)       (дата рождения)               (возраст)

____________________________

(дата включения в цикл ЭКО)

Руководитель

медицинской организации __________________________________

МП          (ФИО, подпись)

     ________________

<*> предоставляется в __________ по почте, дополнительно факсом (___________) и электронной почтой в отсканированном виде (___) в срок не более двух рабочих дней с момента включения пациента в цикл ЭКО.