Рекомендуемая форма
Отчет-регистр пациентов, получивших процедуру ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования <*>
____________________________________________
(наименование медицинской организации)
на "__" ____________ 201__
Шифр пациента | Дата рождения | Место жительства | Диагноз (показания к ЭКО) | Дата направления в МО для проведения ЭКО | Период проведения процедуры или причина переноса даты вступления в протокол | Дата переноса эмбриона (при отсутствии переноса указать причину) | Результат применения ЭКО: наступила беременность или нет по данным | Медицинская организация, в которой осуществляется наблюдение | |
ХГЧ да-1 нет-2 | УЗИ да-3 нет-4 | ||||||||
Дата "__" __________ 201_
Руководитель
медицинской организации ______________________________
МП (ФИО, подпись)
________________
<*> отчет предоставляется медицинскими организациями, в которых проводилась процедура ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляется ежемесячно до 27-го числа, следующего за отчетным периодом.