Рекомендуемая форма
Информация об исходе беременности и родов, наступивших в результате проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС <*>
Шифр пациента | Медицинская организация, в которой выполнено ЭКО | Дата переноса эмбриона | Дата УЗИ в 5 - 6 недель (сердечный толчок эмбриона) | Исход беременности с указанием срока беременности | Информация о новорожденном ребенке | ||
Дата и место рождения | Масса, длина | Диагноз | |||||
Дата "__" __________ 201_
Руководитель
медицинской организации ______________________________
МП (ФИО, подпись)
________________
<*> отчет предоставляется медицинскими организациями, в которых осуществляется диспансерное наблюдение беременных после проведения процедуры ЭКО, предоставляется ежемесячно до 27-го числа, следующего за отчетным.