ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

Приложение N 6
к Приказу Минздрава Республики Татарстан от 28 апреля 2017 года N 984

Рекомендуемая форма

Выписка из амбулаторной карты пациента

Выписка из амбулаторной карты N _____________

Медицинская организация ___________________________________________________

Адрес учреждения: _________________________________________________________

Телефон:  ________________ E-mail: ________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Паспорт Серия ___________________ N _______________________________________

Полис ОМС N _______________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Диагноз: МКБ-10 ____________________________________________________ (шифр)

Основной __________________________________________________________________

Сопутствующий _____________________________________________________________

Данные анамнеза: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: ________________________________________________

Гемотрансфузии: ___________________________________________________________

Наследственный анамнез: ___________________________________________________

Сифилис, туберкулез, гепатиты _____________________________________________

Перенесенные гинекологические заболевания: ________________________________

___________________________________________________________________________

Менструальная функция: ____________________________________________________

Половая функция: __________________________________________________________

Репродуктивная функция: А-, Р-, В-