ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

1

Ф.И.О. пациентки

2

Адрес регистрации по месту жительства

3

Дата рождения

4

Диагноз по МКБ-10

5

Дата Протокола решения Комиссии МЗ РТ

6

Наименование медицинской организации, в которую направлена пациентка

7

Планируемая дата приема