Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА ОБРАЗОВАНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ РЕБЕНКА НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ (УСЫНОВЛЕНИИ, УСТАНОВЛЕНИИ ОПЕКИ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА), ПЕРЕДАЧЕ НА ВОСПИТАНИЕ В ПРИЕМНУЮ СЕМЬЮ ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ)" (с изменениями на: 25.06.2018) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.03.2019 N 223-П)

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента образования Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия при передаче
ребенка на воспитание в семью (усыновлении,
установлении опеки (попечительства),
передаче на воспитание в приемную семью
детей, оставшихся без попечения родителей)"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

     Директору департамента образования

     Ямало-Ненецкого автономного округа

     усыновителя, опекуна (попечителя), приемного родителя

     (нужное выделить)

     _____________________________________________________

     _____________________________________________________

     _____________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью)


Сведения о документе, удостоверяющем личность	вид документа, удостоверяющего личность: _____________ серия и номер документа: ____________________________ кем выдан документ, дата его выдачи: _________________
Адрес места жительства (пребывания) в соответствии с паспортными данными	улица: дом: __________ кв. __________ город/муниципальное образование: регион/субъект Российской Федерации/почтовый индекс:
Адрес фактического места жительства (пребывания)	улица: дом: __________ кв. __________ город/муниципальное образование: регион/субъект Российской Федерации/почтовый индекс:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,

____________________ года рождения, прошу назначить выплату единовременного

пособия при передаче на воспитание в мою семью ребенка-сироту, ребенка,

оставшегося без попечения родителей,

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка)

____________________ года рождения.

Выплату денежных средств (единовременное пособие) прошу произвести

путем перечисления на счет N _____________________________________________:


Наименование банка
БИК
ИНН
КПП
Расчетный счет банка
Корреспондентский счет банка
Получатель
Лицевой счет получателя

или посредством почтового перевода на адрес: ______________________________


Сведения о документе, удостоверяющем личность законного представителя (доверенного лица) получателя единовременной выплаты	вид документа, удостоверяющего личность: _____________ серия и номер документа: ____________________________ кем выдан документ, дата его выдачи: _________________
Адрес места жительства (пребывания) законного представителя (доверенного лица) получателя единовременной выплаты в соответствии с паспортными данными	улица: дом: __________ кв. __________ город/муниципальное образование: регион/субъект Российской Федерации/почтовый индекс:
Адрес фактического места жительства (пребывания) законного представителя (доверенного лица) получателя единовременной выплаты	улица: дом: __________ кв. __________ город/муниципальное образование: регион/субъект Российской Федерации/почтовый индекс:
Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя (доверенного лица)	сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи

К заявлению прилагаю документы на _____ л. в 1 _____ экз.

"___" ____________ 20___ г. _____________________________________

(подпись заявителя (законного

представителя (доверенного лица))