ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 23.07.2018 N 780-П)
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ для возмещения расходов за самостоятельную приобретенную неработающим пенсионером путевку
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
1. Прошу предоставить мне возмещение расходов за самостоятельно
приобретенную путевку в санаторно-курортной (медицинской) организации.
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
В период с "___" ____________ 20___ г. по "___" ____________ 20___ г.
2. Денежные средства прошу перечислять через кредитную организацию
__________________________________________________________________________,
БИК ____________________, ИНН ____________________, КПП __________________.
(реквизиты кредитной организации)
номер лицевого счета в кредитной организации _____________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы | |
перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
Дата | Подпись заявителя | |||
2-1. Информацию о ходе предоставления государственной услуги прошу
направлять посредством (отметить один из вариантов; заполняется по желанию
заявителя):
┌═══‰
│ │ смс-информирования ________________________________________
└═══… (указать номер телефона)
┌═══‰
│ │ на адрес электронной почты ________________________________________
└═══… (указать адрес электронной почты)
3. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем: