ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННУЮ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРОМ ПУТЕВКУ" (с изменениями на: 23.07.2018) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.03.2019 N 223-П)

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Возмещение расходов за самостоятельно
приобретенную неработающим пенсионером путевку"

 ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 23.07.2018 N 780-П)

     _________________________________________________
     (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ для включения в список для оздоровления в 20___ году

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

1.  Прошу  включить  меня  в список для оздоровления в 20___ году путем

предоставления  возмещения расходов за самостоятельно приобретенную путевку

по   фактическим   расходам,   но   не   выше   70%   предельной  стоимости

санаторно-курортной путевки в сутки.

2. Сведения о месте жительства:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства, почтовый индекс, наименование района,

___________________________________________________________________________

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии))

3.  Обязуюсь  не  позднее  чем  в  10-дневный срок с даты возникновения

обстоятельств,  влекущих прекращение права на оздоровление, извещать органы

социальной защиты населения.

3-1.  Информацию  о  ходе  предоставления государственной услуги  прошу

направлять  посредством (отметить один из вариантов; заполняется по желанию