ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
┌═‰ ┌═‰
│ │ Первичное │ │ Дополнительная информация к сообщению
└═… └═… N _________ от ______________________
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Данные пациента │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ │
│Инициалы пациента (код пациента) <*> ____________________ Пол │ │м │ │ж Вес ______ кг │
│ └═… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ │
│Возраст ______________ Беременность │ │, срок __________ недель │
│ └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ │
│Аллергия │ │ Нет │ │Есть, на ______________________________________ │
│ └═… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│Лечение │ │ амбулаторное│ │ стационарное │ │самолечение │
│ └═… └═… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР │
├═════┬═══════════════┬═════════════┬═══════┬════════════┬════════┬═══════════┬══════════════════════┤
│ │Наименование ЛС│Производитель│ Номер │ Доза, путь │ Дата │ Дата │ Показание │
│ │(торговое) <*> │ │ серии │ введения │ начала │ окончания │ │
│ │ │ │ │ │терапии │ терапии │ │
├═════┼═══════════════┼═════════════┼═══════┼════════════┼════════┼═══════════┼══════════════════════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼═══════════════┼═════════════┼═══════┼════════════┼════════┼═══════════┼══════════════════════┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼═══════════════┼═════════════┼═══════┼════════════┼════════┼═══════════┼══════════════════════┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┴═══════════════┴═════════════┴═══════┴════════════┴════════┼═══════════┴══════════════════════┤
│Нежелательная реакция │Дата начала НР │
│ │__________________________ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Описание реакции <*> (укажите все детали, включая данные │Критерии серьезности НР: │
│лабораторных исследований) ├══════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ │
│ │ │ │Смерть │
│ │ └═… │
│ ├══════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ │
│ │ │ │Угроза жизни │
│ │ └═… │
│ ├══════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ │
│ │ │ │Госпитализация или ее │
│ │ └═…продление │
│ ├══════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ │
│ │ │ │Инвалидность │
│ │ └═… │
│ ├══════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ │
│ │ │ │Врожденные аномалии │
│ │ └═… │
│ ├══════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ │
│ │ │ │Клинически значимое событие │
│ │ └═… │
│ ├══════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ │
│ │ │ │Не применимо │
│Дата разрешения НР _____________________________________________ │ └═… │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════┤
│Предпринятые меры │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
││ │ Без лечения │ │ Отмена подозреваемого ЛС │ │Снижение дозы ЛС │
│└═… └═… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) │
│└═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰ │
││ │Лекарственная терапия ________________________________________________ │
│└═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Исход │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰ ┌══‰ ┌═‰ │
││ │Выздоровление без последствий│ │ Улучшение состояния │ │Состояние без изменений │
│└═… └══… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰ │
││ │Выздоровление с последствиями (указать) ___________________________________________ │
│└═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
││ │ Смерть │ │ Неизвестно │ │Неприменимо │
│└═… └═… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР │ │Нет │ │Да │ │ ЛС не отменялось │ │Неприменимо│
│ └═… └═… └═… └═… │
│ │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│Назначалось ли лекарство повторно │ │Нет │ │Да Результат _____________________ │ │Неприменимо│
│ └═… └═… └═… │
│ │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые │
│пациентом включая самостоятельно (по собственному желанию) │
├═════┬════════════════┬═══════════════┬════════┬══════════════┬═══════════┬═══════════┬═════════════┤
│ │Наименование ЛС │Производитель │Номер │Доза, путь │Дата │Дата │Показание │
│ │(торговое) │ │серии │введения │начала │окончания │ │
│ │ │ │ │ │терапии │терапии │ │
├═════┼════════════════┼═══════════════┼════════┼══════════════┼═══════════┼═══════════┼═════════════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼════════════════┼═══════════════┼════════┼══════════════┼═══════════┼═══════════┼═════════════┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼════════════════┼═══════════════┼════════┼══════════════┼═══════════┼═══════════┼═════════════┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼════════════════┼═══════════════┼════════┼══════════════┼═══════════┼═══════════┼═════════════┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼════════════════┼═══════════════┼════════┼══════════════┼═══════════┼═══════════┼═════════════┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼════════════════┼═══════════════┼════════┼══════════════┼═══════════┼═══════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┴════════════════┴═══════════════┴════════┴══════════════┴═══════════┴═══════════┴═════════════┤
│Данные сообщающего лица │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
││ │ врач │ │ Другой специалист системы здравоохранения │ │ Пациент │ │Иной │
│└═… └═… └═… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Контактный телефон/е-mail: <*> ___________________________________________________ │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О. ___________________________________________________________________________ │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Должность и место работы _________________________________________________________ │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Дата сообщения ___________________________________________________________________ │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…