ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 23.07.2018 N 780-П)
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании материальной помощи к датам истории
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное
подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
3. Контактный телефон: _______________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Сведения о заявителе:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица
в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (при
наличии): ________________________________________________________________.
6. Идентификационный номер налогоплательщика физического лица (при
наличии) _________________________________________________________________.