___________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Дата | Фамилия, имя, отчество одного из родителей (усыновителей) многодетной малоимущей семьи | Адрес жилого помещения | Подпись лица, принявшего заявление, с указанием должности | Дата обследования жилого помещения | Результат обследования жилого помещения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |